Formularz zgłoszeniowy

Data: 2020-07-27

Imię, nazwisko:	Imię ,Nazwisko.

Dane do wystawienia faktury:

Firma:	Firma

Ulica:	ulica

Kod pocztowy:	Kod pocztowy	Miasto: Miasto

NIP	NIP

tel.:	telefon

e-mail:	e-mail

Dane do wysyłki: j/w

Świadectwo dekontaminacji

Czy któreś z przekazanych urządzeń miało kontakt z następującymi substancjami?

Zagrażające zdrowiu płynne roztwory, bufory, kwasy, zasady

Potencjalne czynniki infekcyjne

Rozpuszczalniki i substancje organiczne

Substancje radioaktywne

Szkodliwe białka DNA

Czy któraś z w/w substancji dostała się do wnętrza urządzenia?

Opis sposobu dekontaminacji przekazanych urządzeń:

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Potwierdzam wykonanie dekontaminacji:

Miejsce i data	:………………………………

Podpis upoważnionej osoby: ………………………………